烟雾病
手术室护士长终于等到陈文强结束手术了, 她急急地问道：“陈院长，你知道今天全院改了探视制度吗？”她这么问是因为有亲友打电话、问及省院改了探视制度的事儿。
陈文强疲惫地摇头： “我昨晚在妇产科守了一夜，今天没回科室就直接过来了。”
他所言非虚，昨天是在妇产科守了一夜。还是第二夜。虽然不用他到床头看患者, 但是为了保证让医大附院呼吸科过来帮忙的主治医工作便利，他是在妇产科办公室里坐着的。后半夜实在困的厉害了，他才裹着值班用的军大衣, 趴在桌子上打个盹。连暖气片跟前都没有去。他自觉妇产科里的暖气片都不安全，也琢磨了明年该怎么把全院的暖气片都大检修一次。
连续两夜没能好好休息，偏偏赶上今天这台手术出现意想不到的事儿，让他一度以为要卡在手术台上了。
这个患者是经神经内科转诊过来、必须要做手术治疗的“烟雾病”。
烟雾病就是原发性颈内动脉末端进行性狭窄、闭塞及脑底出现异常血管扩张网所致的脑出血或缺血性疾病。病因不清, 十年前（1980年）由日本首先提起该病。陈文强花了很大力气才得到很少一点儿的这方面的相关资料。
外科治疗说起来很简单, 就是解决供血问题。
但也是有条件限制的，那便是出血型的——要清除血肿、做外引流；出血恢复期和缺血型——将颅外动脉的血液直接供应缺血的脑组织，建立侧枝循环。
侧枝循环的建立说的挺简单的, 做起来不是那么容易的。
比如陈文强今天尝试开始做的术式, 患者也是他挑选了两年才动手的病例。是缺血型的烟雾病。患者正值壮年，只有40岁，却出现间断性头晕2年、右侧肢体乏力、言语不清一周入院。全脑血管造影发现双侧颈内动脉末端闭塞, 大脑前、中动脉变细。具体是左侧大脑中动脉起始段闭塞，右侧大脑中动脉变细。
ct影像结果也与临床查体相符合。所以陈文强根据患者的年龄、病情等反复考虑, 决定尝试做左侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合加脑膜翻转、颞肌贴敷术。为此这他还抽了一下午的时间、带着李敏去实验室里, 反复练习在显微镜下的血管吻合操作。实验体就是剃毛之后、离断的老鼠尾巴。
可他万没想到充足的准备、千挑万选的病例, 前面都进行的非常顺利时候, 却在手术的最关键部分，血管吻合时，40岁的壮年男子居然出现了5、60岁人的血管硬化情况。
术中是用直径10-0（22um）的尼龙线做血管的吻合，居然第一针就发生了血管撕裂。这要是李敏固定血管的钟表镊子有了任何移动，陈文强都会毫不留情地立即把她撵下台，换成一直陪在边上的梁主任上台。可是他从目镜里清楚地看到李敏钳夹的血管没有半丝的移动。
他自己的手用了多大的力气，自己心里还是有数的。
“老梁，”陈文强不敢移动自己的头部、免得回头还要重新找术野，他嘴里抱怨：“这血管太脆了，根本不是40岁人的血管……”
梁主任看到撕裂的血管，心里也犯难：术前反复斟酌了好久、好容易确定了入路、挑选到这条直径达到1.5mm要求的血管，难道就这样放弃了？前面的游离可都是为了这条血管能做吻合的准备啊。
“换了会不会和这个一样？”既然是血管脆，就可能是全脆，再换一根还未必有这样的直径，供血范围等也要重新考虑……这根本就是华山一条路的事儿，没的换之语，梁主任没直接说。
陈文强的眉头皱得能夹死蚊子了。“之前的检测可没发现他血管是这样啊。”
“是啊。这样的血管不闭塞，稍微激动点儿也是容易出血的。要不换小李试试？女孩子手轻。”
坐在一边成木头人的李敏简直要吓傻了，这是大脑中动脉哎！李主任你要不要这么坑我啊？
陈文强却立即说：“小李，你试试。在这针的对侧做全层缝合一针。像吻合结肠-直肠残端那样做。”李主任的建议他下意识就照做。
李敏只好向器械护士要过直形持针器。在五倍的放大镜下，直径75um的缝合针，虽细小但也还看得清楚。她慢慢地用尖端只有1mm的钟表镊、把缝合针的后1/3递到持针器张开的2mm小口里夹好，然后她选择了忽视陈文强对血管壁的牵引，采用穿过一端血管壁拉出缝合针及线、重新固定缝合针、再穿另一端的血管壁的做法。
等她把尼龙线完全拉到合适的位置，用打结镊子完成操作，陈文强与她一样做了长出气的动作。如果是位置不好的血管，李敏这样的吻合可以。可现在断端对齐的血管这样吻合，换个时候他就要骂人：想缝到猴年马月啊！
然而这一针成功了，血管壁没有撕裂！
梁主任在陈文强剪线后大赞一声：“好！小李天生就是吃这碗饭的。”
“老陈，你昨晚是不是没睡好？”李主任站在他的身后“提醒式”地问了一句。
“是没怎么睡。”陈文强有些不好意思。今天是第一次做这样的新术式。他昨晚不该值夜班、或者说他该去妇产科值班室睡觉的。不对，他就不该替换舒文臣，该让他三天三夜不休不眠地连轴转？！
但接着李敏提高声音喊他，让他从这样的那样的不该里回过神。
缝完这一针，李敏就将空持针器递还给器械护士：“老师，我手指……缝不了第二针。”
果然，李敏的右手食指在微微抽动。
“你这是太紧张了。放轻松些。就是再撕裂了，有我前面那一针在呢。”陈文强的嘴巴是这么安慰李敏，但他还是自己接了持针器，缓慢坚定地全层一针缝合下去了。
一针成功！
他认识到不是血管脆到不能吻合，而是自己心气浮躁了。
“小李，把这边缘修剪一下。”
“是。”直头剪刀总长也是8厘米，剪刀刃头却只有5mm长，只能用前面的一半来修剪血管。这就意味着最多只能张开3mm。这些大小只有8厘米长、最多10厘米的显微器械，看起来很适合李敏的手指拿捏，但她也只小心地张开2mm的大小，慢慢将撕裂的血管边缘修齐整。
慢得陈文强心急到皱眉。但他想想还是缝合几针后，交给李敏做进一步的吻合。“你像刚才那样也可以，不怕慢，别撕裂就好。下一针的针距和我前面的针距要一样。”
“好。”李敏接过持针器，这么玲珑的器械让她感觉很趁手。缝合几针后，她再度交回去。m的，太紧张了。这不是告诉自己当结肠-直肠残端全层吻合就可以的。
俩人来回交替地吻合血管，麻醉周主任心里为陈文强叹息，果然是岁月不饶人啊，要是既往陈文强年轻的时候，哪怕一夜未睡，他也不会将这么重要的地方让别人缝上一针。
不对，那时候陈文强也没有做神经外科的，他是第一次从南方回来才改将神经外科做专业的。
哼，这老小子运气真好，换了别人不死也得被扒层皮，唯独他来来回回南方北方地避祸——
他自己嘴巴惹的祸！
*
最重要的血管吻合好，后面的脑膜翻转、颞肌贴敷等虽有难度但压力相对就小多了。但术中还要监测吻合后的血管是否通畅、吻合后的血流量、血流方向、脑电波等。
手术结束，李敏下意识看了一下时间，时间已经过去五个小时了。
“吻合花费的时间最多。这个术式是新术式，做多了就会快起来。”陈文强安慰李敏。
“是我不敢一针穿透血管壁。我太怕撕裂血管了。”李敏为自己拖慢手术进程抱憾。
“这样怕点儿也好。”陈文强现在却觉得李敏的谨慎是应该的。要是她在自己之后也撕裂了血管，则术前那么多的准备可能就要被放弃、将被迫选择第二套方案。
“咱们做神经外科的，就怕傻大胆，哪地儿不管什么都敢上手，那是绝对不可以的。下回咱们试试直接将颅内颅外的血管吻合，我总觉得万一颞浅动脉原供应区出现头皮坏死是个麻烦。”
陈文强自己上手给患者做包扎，动作极其温柔地放敷料，那样子像对待他的心肝宝贝般仔细，嘴里却唠唠叨叨地说着手术的事儿。
李主任知道陈文强的秉性，见他这样就知道他还没有从这台手术中走出来。有梁主任陪着他哼哈地应答就足够了。
他转头问李敏：“小李对显微外科的器械用的很顺手啊。”
李敏摘了手套给陈文强递东西，她笑笑回答李主任的问话说：“以前做动脉插管试验，就是用显微外科淘汰下来的镊子、剪刀和持针器。前阵子陈院长帮我借了显微器械练手感。”
还有一个变化是今天器械护士给李敏准备了双目镜。关于目镜的事儿，陈文强习惯了用单目镜，但李敏强调：“读书的时候都习惯用奥林巴斯双筒的，单筒的我总觉得自己不能很快判断距离。”
这倒也不是什么大事儿，陈文强很爽快地允许李敏用双目镜了。
“这可是咱们陈院长的宝贝。全院就这么一套，谁都不许碰的。前天消毒的时候他挑选器械，那样子像防贼似的。喂，陈院长，你数数丢了什么没有？”
陈文强不理会护士长的揶揄，对器械护士说：“东西给我收拾好了，别丢了什么。这一套是托人从德国带回来的，赊账的。咱们省院还没给钱呢。”
这都可以？李敏诧异极了。
护士长撇嘴：“你要用什么舒院长都能给你找来，你用不着把这些当传家宝一样。”
“还传家宝呢，儿子没学医，女儿也不想当大夫。我传谁？”
“呶，你边上管你叫老师的。那可是咱们老李家的小姑奶奶，这套东西她用的挺顺手的。”
陈文强闻言则高兴地说：“等我十年后退休，这套东西早用淘汰了。小李，用不上三五年，就会有更好的出来。”
陈文强盯着器械护士一边搽拭一边收器械。器械上的血迹等要及时擦掉的，术后还要再擦洗一遍才能送去消毒。
明天那个动脉瘤的手术还要用这套器械呢。
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
*
有位眼科老大哥，第二职业就是修手表。只有他手掌一半大的镊子、螺丝刀等，在他手里乖巧的不得了。
**
目前烟雾病的手术方式是多样的，大致分为直接血管搭桥手术、间接血管搭桥手术和联合血管搭桥手术。
有效治疗烟雾病的是联合血管搭桥术式。
要从大脑表面找到适合做吻合的血管，这部分是要用神经外科的显微器械。
——精贵、也贵得离谱，摔一下就废了。
***烟雾病手术的风险在术中术后的血压管理，麻醉的诱导和苏醒。难度在术前血管的挑选、判断、吻合。
陈文强疲惫地摇头： “我昨晚在妇产科守了一夜，今天没回科室就直接过来了。”
他所言非虚，昨天是在妇产科守了一夜。还是第二夜。虽然不用他到床头看患者, 但是为了保证让医大附院呼吸科过来帮忙的主治医工作便利，他是在妇产科办公室里坐着的。后半夜实在困的厉害了，他才裹着值班用的军大衣, 趴在桌子上打个盹。连暖气片跟前都没有去。他自觉妇产科里的暖气片都不安全，也琢磨了明年该怎么把全院的暖气片都大检修一次。
连续两夜没能好好休息，偏偏赶上今天这台手术出现意想不到的事儿，让他一度以为要卡在手术台上了。
这个患者是经神经内科转诊过来、必须要做手术治疗的“烟雾病”。
烟雾病就是原发性颈内动脉末端进行性狭窄、闭塞及脑底出现异常血管扩张网所致的脑出血或缺血性疾病。病因不清, 十年前（1980年）由日本首先提起该病。陈文强花了很大力气才得到很少一点儿的这方面的相关资料。
外科治疗说起来很简单, 就是解决供血问题。
但也是有条件限制的，那便是出血型的——要清除血肿、做外引流；出血恢复期和缺血型——将颅外动脉的血液直接供应缺血的脑组织，建立侧枝循环。
侧枝循环的建立说的挺简单的, 做起来不是那么容易的。
比如陈文强今天尝试开始做的术式, 患者也是他挑选了两年才动手的病例。是缺血型的烟雾病。患者正值壮年，只有40岁，却出现间断性头晕2年、右侧肢体乏力、言语不清一周入院。全脑血管造影发现双侧颈内动脉末端闭塞, 大脑前、中动脉变细。具体是左侧大脑中动脉起始段闭塞，右侧大脑中动脉变细。
ct影像结果也与临床查体相符合。所以陈文强根据患者的年龄、病情等反复考虑, 决定尝试做左侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合加脑膜翻转、颞肌贴敷术。为此这他还抽了一下午的时间、带着李敏去实验室里, 反复练习在显微镜下的血管吻合操作。实验体就是剃毛之后、离断的老鼠尾巴。
可他万没想到充足的准备、千挑万选的病例, 前面都进行的非常顺利时候, 却在手术的最关键部分，血管吻合时，40岁的壮年男子居然出现了5、60岁人的血管硬化情况。
术中是用直径10-0（22um）的尼龙线做血管的吻合，居然第一针就发生了血管撕裂。这要是李敏固定血管的钟表镊子有了任何移动，陈文强都会毫不留情地立即把她撵下台，换成一直陪在边上的梁主任上台。可是他从目镜里清楚地看到李敏钳夹的血管没有半丝的移动。
他自己的手用了多大的力气，自己心里还是有数的。
“老梁，”陈文强不敢移动自己的头部、免得回头还要重新找术野，他嘴里抱怨：“这血管太脆了，根本不是40岁人的血管……”
梁主任看到撕裂的血管，心里也犯难：术前反复斟酌了好久、好容易确定了入路、挑选到这条直径达到1.5mm要求的血管，难道就这样放弃了？前面的游离可都是为了这条血管能做吻合的准备啊。
“换了会不会和这个一样？”既然是血管脆，就可能是全脆，再换一根还未必有这样的直径，供血范围等也要重新考虑……这根本就是华山一条路的事儿，没的换之语，梁主任没直接说。
陈文强的眉头皱得能夹死蚊子了。“之前的检测可没发现他血管是这样啊。”
“是啊。这样的血管不闭塞，稍微激动点儿也是容易出血的。要不换小李试试？女孩子手轻。”
坐在一边成木头人的李敏简直要吓傻了，这是大脑中动脉哎！李主任你要不要这么坑我啊？
陈文强却立即说：“小李，你试试。在这针的对侧做全层缝合一针。像吻合结肠-直肠残端那样做。”李主任的建议他下意识就照做。
李敏只好向器械护士要过直形持针器。在五倍的放大镜下，直径75um的缝合针，虽细小但也还看得清楚。她慢慢地用尖端只有1mm的钟表镊、把缝合针的后1/3递到持针器张开的2mm小口里夹好，然后她选择了忽视陈文强对血管壁的牵引，采用穿过一端血管壁拉出缝合针及线、重新固定缝合针、再穿另一端的血管壁的做法。
等她把尼龙线完全拉到合适的位置，用打结镊子完成操作，陈文强与她一样做了长出气的动作。如果是位置不好的血管，李敏这样的吻合可以。可现在断端对齐的血管这样吻合，换个时候他就要骂人：想缝到猴年马月啊！
然而这一针成功了，血管壁没有撕裂！
梁主任在陈文强剪线后大赞一声：“好！小李天生就是吃这碗饭的。”
“老陈，你昨晚是不是没睡好？”李主任站在他的身后“提醒式”地问了一句。
“是没怎么睡。”陈文强有些不好意思。今天是第一次做这样的新术式。他昨晚不该值夜班、或者说他该去妇产科值班室睡觉的。不对，他就不该替换舒文臣，该让他三天三夜不休不眠地连轴转？！
但接着李敏提高声音喊他，让他从这样的那样的不该里回过神。
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果然，李敏的右手食指在微微抽动。
“你这是太紧张了。放轻松些。就是再撕裂了，有我前面那一针在呢。”陈文强的嘴巴是这么安慰李敏，但他还是自己接了持针器，缓慢坚定地全层一针缝合下去了。
一针成功！
他认识到不是血管脆到不能吻合，而是自己心气浮躁了。
“小李，把这边缘修剪一下。”
“是。”直头剪刀总长也是8厘米，剪刀刃头却只有5mm长，只能用前面的一半来修剪血管。这就意味着最多只能张开3mm。这些大小只有8厘米长、最多10厘米的显微器械，看起来很适合李敏的手指拿捏，但她也只小心地张开2mm的大小，慢慢将撕裂的血管边缘修齐整。
慢得陈文强心急到皱眉。但他想想还是缝合几针后，交给李敏做进一步的吻合。“你像刚才那样也可以，不怕慢，别撕裂就好。下一针的针距和我前面的针距要一样。”
“好。”李敏接过持针器，这么玲珑的器械让她感觉很趁手。缝合几针后，她再度交回去。m的，太紧张了。这不是告诉自己当结肠-直肠残端全层吻合就可以的。
俩人来回交替地吻合血管，麻醉周主任心里为陈文强叹息，果然是岁月不饶人啊，要是既往陈文强年轻的时候，哪怕一夜未睡，他也不会将这么重要的地方让别人缝上一针。
不对，那时候陈文强也没有做神经外科的，他是第一次从南方回来才改将神经外科做专业的。
哼，这老小子运气真好，换了别人不死也得被扒层皮，唯独他来来回回南方北方地避祸——
他自己嘴巴惹的祸！
*
最重要的血管吻合好，后面的脑膜翻转、颞肌贴敷等虽有难度但压力相对就小多了。但术中还要监测吻合后的血管是否通畅、吻合后的血流量、血流方向、脑电波等。
手术结束，李敏下意识看了一下时间，时间已经过去五个小时了。
“吻合花费的时间最多。这个术式是新术式，做多了就会快起来。”陈文强安慰李敏。
“是我不敢一针穿透血管壁。我太怕撕裂血管了。”李敏为自己拖慢手术进程抱憾。
“这样怕点儿也好。”陈文强现在却觉得李敏的谨慎是应该的。要是她在自己之后也撕裂了血管，则术前那么多的准备可能就要被放弃、将被迫选择第二套方案。
“咱们做神经外科的，就怕傻大胆，哪地儿不管什么都敢上手，那是绝对不可以的。下回咱们试试直接将颅内颅外的血管吻合，我总觉得万一颞浅动脉原供应区出现头皮坏死是个麻烦。”
陈文强自己上手给患者做包扎，动作极其温柔地放敷料，那样子像对待他的心肝宝贝般仔细，嘴里却唠唠叨叨地说着手术的事儿。
李主任知道陈文强的秉性，见他这样就知道他还没有从这台手术中走出来。有梁主任陪着他哼哈地应答就足够了。
他转头问李敏：“小李对显微外科的器械用的很顺手啊。”
李敏摘了手套给陈文强递东西，她笑笑回答李主任的问话说：“以前做动脉插管试验，就是用显微外科淘汰下来的镊子、剪刀和持针器。前阵子陈院长帮我借了显微器械练手感。”
还有一个变化是今天器械护士给李敏准备了双目镜。关于目镜的事儿，陈文强习惯了用单目镜，但李敏强调：“读书的时候都习惯用奥林巴斯双筒的，单筒的我总觉得自己不能很快判断距离。”
这倒也不是什么大事儿，陈文强很爽快地允许李敏用双目镜了。
“这可是咱们陈院长的宝贝。全院就这么一套，谁都不许碰的。前天消毒的时候他挑选器械，那样子像防贼似的。喂，陈院长，你数数丢了什么没有？”
陈文强不理会护士长的揶揄，对器械护士说：“东西给我收拾好了，别丢了什么。这一套是托人从德国带回来的，赊账的。咱们省院还没给钱呢。”
这都可以？李敏诧异极了。
护士长撇嘴：“你要用什么舒院长都能给你找来，你用不着把这些当传家宝一样。”
“还传家宝呢，儿子没学医，女儿也不想当大夫。我传谁？”
“呶，你边上管你叫老师的。那可是咱们老李家的小姑奶奶，这套东西她用的挺顺手的。”
陈文强闻言则高兴地说：“等我十年后退休，这套东西早用淘汰了。小李，用不上三五年，就会有更好的出来。”
陈文强盯着器械护士一边搽拭一边收器械。器械上的血迹等要及时擦掉的，术后还要再擦洗一遍才能送去消毒。
明天那个动脉瘤的手术还要用这套器械呢。
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
*
有位眼科老大哥，第二职业就是修手表。只有他手掌一半大的镊子、螺丝刀等，在他手里乖巧的不得了。
**
目前烟雾病的手术方式是多样的，大致分为直接血管搭桥手术、间接血管搭桥手术和联合血管搭桥手术。
有效治疗烟雾病的是联合血管搭桥术式。
要从大脑表面找到适合做吻合的血管，这部分是要用神经外科的显微器械。
——精贵、也贵得离谱，摔一下就废了。
***烟雾病手术的风险在术中术后的血压管理，麻醉的诱导和苏醒。难度在术前血管的挑选、判断、吻合。